Droit de substitution au Maroc: un enjeu de santé publique, pas une rivalité entre médecins et pharmaciens

Dans les officines marocaines, la scène se répète quotidiennement: un patient présente une ordonnance, mais le médicament indiqué n’est plus disponible. Face à lui, le pharmacien, professionnel de proximité, se retrouve dans une impasse. Il connaît l’équivalent générique, dispose d’un produit identique en dosage et en molécule, mais la réglementation lui interdit de le délivrer sans l’accord préalable du médecin prescripteur.

Cette situation découle de l’article 27 du Code de déontologie (décret n°2-63-486) datant de 1963, qui interdit toute modification d’ordonnance sans autorisation médicale. Un texte hérité d’une autre époque, que les pharmaciens jugent aujourd’hui déconnecté de la réalité du terrain.

Un cadre légal à réconcilier avec la réalité

Pour le Dr Mohamed Lahbabi, président de la Confédération des Syndicats des Pharmaciens du Maroc (CSPM), il s’agit d’une contradiction à corriger; "la substitution n’est pas un privilège revendiqué, mais un devoir de santé publique et un acte de responsabilité partagée."

Et d’ajouter: "L’article 27 du Code de déontologie interdit encore toute modification d’ordonnance sans accord préalable du médecin. Or, la loi 17-04 relative au médicament et à la pharmacie confie explicitement au pharmacien la mission d’analyser, de délivrer, d’informer et de conseiller. La Constitution marocaine, dans son article 31, consacre le droit à la santé et à la continuité des soins. Il est donc urgent de réconcilier la loi, la déontologie et la réalité du terrain, afin que le pharmacien puisse agir dans le cadre d’une substitution encadrée et transparente".

Qu’est-ce que le droit de substitution ?

Contacté par SNRTnews, Dr Tayeb Hamdi, médecin et chercheur en politiques de santé, appelle à clarifier les principes de ce droit; "le droit de substitution ne consiste pas à remplacer un médicament manquant par n’importe quel autre, mais à substituer le médicament prescrit par un équivalent ayant la même efficacité, la même sécurité et un prix inférieur ou équivalent."

Le chercheur souligne aussi un manque de compréhension du concept, à l’origine des tensions entre professionnels; "ce sujet ne date pas d’aujourd’hui,  il y a des fois une incompréhension de l'esprit du principe de substitution. Il ne s’agit pas simplement d’un problème juridique, puisque le gouvernement peut aisément adopter une nouvelle loi abrogeant les anciens textes. Pour que la substitution soit appliquée, il y a 4 limites majeures  à assurer, notamment les excipients à effets notoires, les médicaments à marge thérapeutique étroite. Il faut également éviter de donner ces médicaments aux enfants moins de 6 ans ainsi que pour les personnes âgées, analphabètes, et pour les maladies chroniques parce qu’il y a un risque de confusion".

Les objectifs du droit de substitution

Pour Dr Hamdi, l’objectif majeur du droit de substitution est "d’encourager les génériques pour réduire les coûts pour le patient, les caisses de maladie et le système de santé. Ce droit a également pour but de rationaliser et optimiser les dépenses de santé et à rendre le système de santé plus efficient, c’est-à-dire plus efficace avec une maîtrise des dépenses".

Et de souligner: "La substitution est un levier d'efficience, il faut juste lui préparer l'environnement nécessaire pour ne pas nuire ni à la santé du citoyen ni à sa bourse ni aux équilibres des caisses de maladie".

Encourager les génériques 

Sur ce point, le président de la confédération des pharmaciens précise que "Certains confrères médecins expriment des réserves, invoquant un doute sur la qualité des génériques. Pourtant, ces mêmes génériques figurent dans leurs prescriptions quotidiennes et ne peuvent être mis sur le marché sans preuve de bioéquivalence (décret n° 2-17-429). Remettre en cause leur fiabilité, c’est fragiliser la confiance du citoyen dans tout le système du médicament marocain"  .

Avant d’ajouter: "Le refus de substitution ne protège pas le patient, il l’expose à la rupture de traitement, notamment quand le prescripteur est injoignable — situation observée massivement durant la pandémie de Covid-19, période durant laquelle les pharmaciens sont restés en première ligne, au service du pays".

Derrière la résistance, la crainte d’une perte d’autorité

De son côté, le Dr Hamdi estime que le débat est d’abord économique; "Du côté des médecins, la réticence demeure forte: beaucoup estiment qu’aucune personne ne doit toucher à leur ordonnance. Or, si un médicament présente la même efficacité, la même sécurité et un prix plus accessible, le pharmacien doit pouvoir le substituer. D’un autre côté, le pharmacien tire sa marge du prix du médicament. Il faut donc instaurer un système de marge fixe, indépendante du prix du médicament, pour garantir sa neutralité économique".

Le pharmacien, acteur clé du système de santé

Le Dr Hamdi insiste sur le rôle central du pharmacien; "je rappelle que le pharmacien est un pilier de la première ligne de soins, de la communication et de l’éducation thérapeutique, et le droit de substitution s’il va pour l’intérêt du patient, ne doit pas non plus avoir des conséquences sur le pharmacien. Réduire le coût de l’ordonnance sans mesures d’accompagnement, c’est pénaliser la pharmacie. D’où l’importance d’introduire des dispositifs comme le transfert de marge et la reconnaissance de l’acte pharmaceutique".

Pour sa part, le président de la confédération des pharmaciens précise que "Le pharmacien n’est pas un concurrent du médecin, mais son allié dans la chaîne du soin. La substitution, encadrée par un protocole clair (même DCI, même dosage, information du patient, mention non substituable en cas de justification médicale), est un acte de santé publique, pas une rivalité de compétences".

Moralisation des relations entre les professionnels du secteur

Pour le Dr Hamdi, il est temps de dépasser les rivalités professionnelles; "Ce n’est pas une opposition entre médecins et pharmaciens, mais une résistance naturelle entre acteurs d’un même système. Le droit de substitution ne doit pas être une source de tension, mais un outil d’efficience et de justice sociale".

Le médecin plaide aussi pour la moralisation des relations entre laboratoires, médecins et pharmaciens, en interdisant les pratiques commerciales directes et les incitations non éthiques comme les cadeaux, les réductions… "Nous devons encourager la prescription des génériques et encadrer la substitution officinale, tout en assurant une neutralité financière pour le pharmacien et un bénéfice économique pour le patient et les caisses de maladie".

Dans un Maroc engagé dans la généralisation de la couverture médicale et la consolidation de sa souveraineté sanitaire, la reconnaissance du droit de substitution apparaît non pas comme un privilège professionnel, mais comme une étape essentielle vers une santé plus accessible, équitable et durable.